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SÉCURITÉ DE LA VIEILLESSE

Pour demander un suivi dans un dossier en lien avec la Sécurité de la vieillesse ou du Supplément de revenu garanti, veuillez remplir ce formulaire.

SECTION 1 - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

TYPE DE DEMANDE

Pension de la Sécurité de la vieillesse et Supplément de revenu garanti

Supplément de revenu garanti

PRENOM (complet) *

lettres minuscules svp.

NOM (complet) *

LETTRES MAJUSCULES SVP.

GENRE *

FEMININ

MASCULIN

AUTRE GENRE

DATE DE NAISSANCE (AAAA-MM-JJ) *

MM

JJ

AAAA

QUELLE EST VOTRE SITUATION FINANCIERE (obligatoire) (dernier rapport d’impôt ou sources de revenu)

SECTION 2 – COORDONNEES DU DEMANDEUR

NUMERO CIVIQUE ET NOM DE RUE *

VILLE *

CODE POSTAL *

ADRESSE POSTALE SI DIFFERENTE

TELEPHONE *

TELEPHONE 2

COURRIEL *

SECTION 3 – LES PERSONNES EN COUPLE DOIVENT IDENTIFIER LEUR CONJOINT.E

PRENOM (complet) *

lettres minuscules svp.

NOM (complet) *

LETTRES MAJUSCULES SVP.

GENRE *

FEMININ

MASCULIN

AUTRE GENRE

DATE DE NAISSANCE (AAAA-MM-JJ) *

MM

JJ

AAAA

QUELLE EST LA SITUATION FINANCIERE DU COUPLE (obligatoire) (dernier rapport d’impôt ou sources de revenu) *

SECTION 4 - DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE SUIVI

RESUME DE LA PROBLEMATIQUE ET COMMENTAIRES *

SECTION 5 – DOCUMENT A TELEVERSER POUR SOUTENIR VOTRE DEMANDE

Cette section vous permet de joindre des documents complémentaires pour soutenir votre demande si vous le souhaitez.

SECTION 6 - AUTORISATION D'UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Consentement : *

J’accepte que la députée Christine Normandin ou un membre de son équipe utilise les renseignements de ce formulaire et que ceux-ci soient communiqués auprès de Service Canada.

J’accepte de recevoir des communications non-liées à ce dossier et je souhaite m’inscrire à l’infolettre de Christine Normandin.

Merci ! Nous transmettons votre demande de suivi et nous vous tiendrons au courant dès que nous avons un retour.

RESTEZ INFORMÉS DES ACTIONS DE CHRISTINE NORMANDIN

Bureau de la députée Christine Normandin

100, rue Richelieu,

Saint-Jean-sur-Richelieu,

Québec

450 357-9100 christine.normandin@parl.gc.ca

Horaires d'ouverture

Lun 9am - 5pm

Mar 9am - 5pm

Mer 9am - 5pm

Jeu 9am - 5pm

Ven 9am - 5pm

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