AUTRE DEMANDE

Pour demander un suivi dans un dossier, veuillez remplir ce formulaire.

SECTION 1 - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

TYPE DE DEMANDE

Système de paie Phénix

Anciens Combattants

Allocations pour enfants

Autre

SI AUTRE, PRECISEZ ICI :

PRENOM (complet)

lettres minuscules svp.

NOM (complet)

LETTRES MAJUSCULES SVP.

GENRE

FEMININ

MASCULIN

AUTRE GENRE

DATE DE NAISSANCE (AAAA-MM-JJ)

AAAA

NUMEROS DE SUIVI (si applicable)

DATE DE SOUMISSION (AAAA-MM-JJ)

AAAA

DATE DE LA DERNIERE MISE À JOUR OU DE LA DERNIERE COMMUNICATION AVEC LE MINISTÈRE CONCERNE

AAAA

SECTION 2 – COORDONNEES DU DEMANDEUR

NUMERO CIVIQUE ET NOM DE RUE

VILLE

CODE POSTAL

ADRESSE POSTALE SI DIFFERENTE

TELEPHONE

TELEPHONE 2

COURRIEL

SECTION 3 - DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE SUIVI

RESUME DE LA PROBLEMATIQUE ET COMMENTAIRES

SECTION 4 – DOCUMENT A TELEVERSER AFIN DE DEMANDER UN SUIVI AUPRÈS DE L’ARC (obligatoire)

Cette section vous permet de joindre des documents complémentaires pour soutenir votre demande si vous le souhaitez.

SECTION 5 - AUTORISATION D'UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Consentement :

J’accepte que la députée Christine Normandin ou un membre de son équipe utilise les renseignements de ce formulaire et que ceux-ci soient communiqués auprès de Service Canada.

J’accepte de recevoir des communications non-liées à ce dossier et je souhaite m’inscrire à l’infolettre de Christine Normandin.