ASSURANCE-EMPLOI

Pour demander un suivi dans un dossier d’Assurance-emploi, veuillez remplir ce formulaire.

SECTION 1 - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

PRENOM (complet)

lettres minuscules svp.

NOM (complet)

LETTRES MAJUSCULES SVP.

GENRE

FEMININ

MASCULIN

AUTRE GENRE

DATE DE NAISSANCE (AAAA-MM-JJ)

AAAA

SECTION 2 – COORDONNEES DU DEMANDEUR

NUMERO CIVIQUE ET NOM DE RUE

VILLE

CODE POSTAL

ADRESSE POSTALE SI DIFFERENTE

TELEPHONE

TELEPHONE 2

COURRIEL

SECTION 3 - INFORMATIONS RELATIVE A LA DEMANDE D’ASSURANCE-EMPLOI

QUEL EST VOTRE DERNIER JOUR DE TRAVAIL ?

AAAA

DATE DE SOUMISSION DE LA DEMANDE D’ASSURANCE-EMPLOI (AAAA-MM-JJ)

AAAA

DATE DE LA DERNIERE MISE A JOUR OU DE LA DERNIERE COMMUNICATION AVEC SERVICE CANADA

AAAA

EST-CE QU’UN DEPART VOLONTAIRE OU UN CONGEDIEMENT A EU LIEU DANS LA DERNIERE ANNEE?

QUEL EST L’ETAT DE VOTRE SITUATION FINANCIERE ?

SECTION 4 - DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE SUIVI

RESUME DE LA PROBLEMATIQUE ET COMMENTAIRES

lettres minuscules svp.

SECTION 5 – DOCUMENT A TELEVERSER POUR SOUTENIR VOTRE DEMANDE

Cette section vous permet de joindre des documents complémentaires pour soutenir votre demande si vous le souhaitez.

SECTION 6 - AUTORISATION D'UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Consentement :

J’accepte que la députée Christine Normandin ou un membre de son équipe utilise les renseignements de ce formulaire et que ceux-ci soient communiqués auprès de Service Canada.

J’accepte de recevoir des communications non-liées à ce dossier et je souhaite m’inscrire à l’infolettre de Christine Normandin.